Голові правління ВАТ НАСК «ОРАНТА»
Болотовій О.В.

Прокопчук О.В.
02230, м.Київ, вул.Деснянська, буд.38, кв.65
тел. 229 93 76


З А Я В А.

1. Прошу надати мені копію моєї заяви про укладання договору страхування № 254 від 10.04.08р.

2. Прошу підтвердити те, що 07.05.08р. я передав до ВАТ НАСК «ОРАНТА» наступні документи:
а) Довідку з ДАІ про ДТП.
б) Розширену довідку з ДАІ про ДТП.
в) Заяву про ДТП.

3. Прошу підтвердити те, що після 07.05.08р. ВАТ НАСК «ОРАНТА» не зверталась до мене з проханням про надавання будь–яких додаткових документів.



Підпис

Дата